I bifosfonati e le terapie odontoiatriche.

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I bifosfonati e le terapie odontoiatriche.

I bifosfonati rappresentano una classe di farmaci che agiscono bloccando il turnover del tessuto osseo. Somministrati per via endovenosa, vengono impiegati in oncologia per il trattamento delle metastasi scheletriche. Negli ultimi anni i bifosfonati sono stati sempre più spesso impiegati in caso di osteoporosi. L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, caratterizzata da una riduzione della massa ossea con alterazioni della microarchitettura che determina notevole fragilità delle ossa che vanno facilmente incontro a fratture senza un’evidente causa. L’utilizzo dei bifosfonati è legato al loro meccanismo d’azione che permette di arrestare il decremento della massa ossea che, tipicamente, si osserva in corso dell’osteporosi. Contrariamente ai pazienti oncologici, la somministrazione dei bifosfonati nei pazienti affetti da osteoporosi, avviene di solito per via orale o con iniezioni intramuscolo mentre i casi più gravi possono essere trattati anche con infusioni endovenose.
Questi farmaci sono diventati di grande attualità nel mondo odontoiatrico per una complicanza a essi associata che colpisce in modo specifico le ossa mascellari: l’osteonecrosi mascellare da bifosfonati chiamata anche BRONJ (Bisphosphonate Related Osteo Necrosis of the Jaw). Si osserva una persistente esposizione ossea nel cavo orale, in assenza di segni di guarigione, da otto o più settimane in pazienti mai sottoposti a radioterapia nel distretto cervico-facciale, che abbiano fatto uso o siano ancora in terapia con bifosfonati. L’esposizione ossea può presentarsi spontaneamente o, più spesso, diventa manifesta in seguito a traumi chirurgici anche minimi quali l’estrazione di elementi dentali. La necrosi origina sempre a livello dell’osso alveolare, più facilmente a contatto con flora batterica, e solo secondariamente si estende al corpo e rami mandibolari o, in sede mascellare, verso le cavità nasale e sinusale. La diagnosi è clinica e raramente si hanno segni radiografici subclinici, quali la reazione periostale, la perdita della lamina dura e l’allargamento dello spazio periodontale, al contrario un’evidenza radiologica, molto spesso, è presente negli stadi più avanzati della patologia. La difficoltà nel gestire questa complicanza ed un’informazione basata più sull’emotività che non su dati scientifici, hanno fortemente preoccupato pazienti e odontoiatri e si è registrato un progressivo allontanamento dagli studi odontoiatrici privati a favore delle strutture ospedaliere e universitarie. A parere di molti c’è stata una valutazione distorta poiché nella realtà il rischio di insorgenza di BRONJ è innanzitutto strettamente correlato a vari fattori: via di somministrazione di questi farmaci, potenza della molecola usata, quadro clinico sistemico del paziente, eventuale presenza di altri fattori di rischio (diabete scompensato, terapia cortisonica cronica, parodontopatia, scarsa igiene orale). Inoltre va sottolineato che i pazienti con osteoporosi in terapia con bifosfonati somministrati per via orale o intramuscolo, non presentano alcuna controindicazione a un normale trattamento odontoiatrico ambulatoriale che è invece auspicabile. Una corretta cura del cavo orale e sedute di igiene professionale sono infatti ancora più importanti in questi pazienti proprio al fine di ridurre il rischio di BRONJ. L’odontoiatra può e dovrebbe trattare senza alcun timore i pazienti che assumono bifosfonati orali e intramuscolo con la consapevolezza che il rischio di comparsa di BRONJ in seguito a chirurgia esiste ma è remoto ed è possibile prevenirlo adottando un adeguato protocollo, come del resto si evince dalla letteratura. Le avulsioni vanno eseguite sotto copertura antibiotica, con tecnica molto soft e delicata nel rispetto dell’osso perialveolare, andrà eseguito il courettage dell’alveolo, stabilizzazione del coagulo con prodotti specifici e suture riassorbibili con tecnica a materassaio orizzontale. Anche la terapia implantare non è controindicata nei pazienti trattati con bifosfonati per os o intramuscolo: la letteratura confermare che a lungo termine, il rischio di fallimento implantare in pazienti trattati con bifosfonati per via orale o per via intramuscolare è assimilabile a quello della popolazione normale. Inoltre la revisione bibliografica conferma la possibilità di trattare questi pazienti sia con terapia implantare tradizionale sia a carico immediato. Valgono sempre gli stessi accorgimenti visti per la chirurgia e quindi essenzialmente assoluta sterilità e copertura antibiotica. E’ importante che l’odontoiatra sia sempre aggiornato sui protocolli terapeutici dei pazienti osteoporotici e che anamnesi e rapporto diretto con il medico curante del paziente siano priorità fondamentali. Va ricordato che attualmente per il trattamento delle fratture osteoporotiche e dei casi di osteoporosi gravi è sempre più proposto l’utilizzo di molecole molto più potenti come il Zoledronato e con somministrazione endovenosa, in modo da limitare i disagi legati alle frequenti somministrazioni orali e da ottimizzare il risultato terapeutico. In tal caso i pazienti affetti da osteoporosi diventano pazienti ad alto rischio di comparsa di BRONJ e considerati alla stregua dei pazienti oncologici, sia per il semplice trattamento di chirurgia estrattiva e sia per il trattamento implantare e quindi entrambi controindicati.

Dott. Savino Cefola

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